Доктор медичних наук, професор Сергій Дубров рятує хворих з тяжким чи критичним перебігом коронавірусу, його практичний досвід і знання науковця використовуються при доопрацюванні протоколів МОЗ. Як людина він проти будь-яких карантинів, як медик, вважає, що без них ніяк. Що саме є показником для госпіталізації пацієнта?
Чи правда, що коронавірус в Україні лікується запатентованими спиртовими крапельницями? Чому пульсоксиметр при коронавірусі корисніший, ніж комп’ютерна томографія? Як убезпечити себе від тромбоемболізму? Відповіді на ці запитання, і, звичайно, поради для тих, хто хворіє вдома – в інтерв’ю професора Дуброва для Радіо Свобода.
Інна Кузнецова: Багато людей цікавляться, чому COVID займаються анестезіологи? Мовляв, справа анестезіологів в першу чергу інтубація. Підготовка до наркозу, введення в наркоз. Чи ні?
– Це хибна думка. З іншого боку, дійсно анестезіологія – це наука, яка вивчає знеболення. Але в нашій країні і в багатьох інших країнах спеціальність називається анестезіологія, але включає в себе і анестезіологію, і інтенсивну терапію. І, як мені здається, ще більш відповідальний і складний обсяг роботи – це не анестезіологічне забезпечення, а саме забезпечення заходів інтенсивної терапії пацієнтам, які перебувають у тяжкому, критичному стані з будь-якою патологією – хірургічною, терапевтичною, інфекційною у тому числі. Тому, звісно, займаються лікуванням цих пацієнтів, тяжких пацієнтів лікарі-анестезіологи.
– Ви практично від самого початку епідемії в комісії МОЗ, яка займається протоколами лікування COVID. Ці протоколи переглядаються, оскільки набувається досвід, з’являються нові препарати для ведення пацієнтів з тяжким перебігом. Наскільки лікарі дослухаються до цих протоколів?
– Більшість моїх колег, з якими я спілкуюсь, говорять, що протокол адекватний, правильний, коректний і ефективний. Якщо говорити про те, як лікарі дослуховуються і виконують, то історій хвороб тих випадків, які доводиться аналізувати за скаргами, чи моніторинговими візитами в лікувальні заклади нашої країни показують, що, на превеликий жаль, далеко не всі використовують у своїй роботі ті протоколи, які затверджує МОЗ на основі обговорення і роботи робочої групи.
Я хочу відразу сказати, що протоколи наші є досить сучасними, вони постійно переглядаються. Засіданні робочої групи відбувається, щонайменше, раз на тиждень. І до протоколів включаються ті методи лікування або ті препарати, які рекомендовані державними регуляторами охорони здоров’я розвинених країн.
Дійсно змінюються дані, накопичуються нові дані щодо ефективності або неефективності тих чи інших препаратів. І тому ми ось так досить часто змінюємо наш протокол.
До речі, міністр охорони здоров’я доручав НСЗУ розсилати на електронні скриньки нові редакції протоколу лікарям первинної ланки. Оскільки дійсно на первинній ланці досить часто ми бачимо, найбільш часта помилка – це не обґрунтоване призначення антибактеріальних препаратів, коли немає для цього підстав.
– Чи ведеться аналіз того чи відкривають ці електронні скриньки лікарі і дивляться? Тому що призначення антибактеріальних препаратів відбувається повсякчас, і люди вважають, якщо їм не призначили антибіотик, то все, їх не лікують.
– Абсолютно неправильна та думка. Хоча вона дійсно розповсюджена і серед лікарів, і серед не лікарів в тому числі.
Якщо говорити про антибактеріальні препарати, то антибіотики діють на бактерії. Вірус і бактерія – це абсолютно різні організми. Тобто антибіотик не діє на вірус, антибіотик діє лише на бактерію. Антибіотик не знижує температуру, коли у вас є температура і викликана вона не бактеріальною, а вірусною інфекцією.
Якщо ми говоримо про COVID-19, то антибіотик в цьому випадку не буде ефективним, оскільки він жодної дії на вірус не має.
– Коли потрібно включати серйозну терапію? Хворих дуже багато. Більшість, чесно кажучи, лікується вдома. Тому що, що не говорив би міністр охорони здоров’я, інші фахівці, але насправді, особливо в селах, до медичних працівників дістатися важко, не роблять люди ПЛР-тестування, аж поки їм не припече. І при легкому перебігу здебільшого хворий лікується, тим що сам собі напризначав. Ми про це вже, власне, говорили неодноразово, але, що можна призначати?
– Перш за все хочу відзначити, що пацієнти з легким перебігом COVID-19 повинні лікуватися вдома. Стандарт надання медичної допомоги чітко регламентує показання до госпіталізації.
На сьогодні показання до госпіталізації визначені і чітко зазначені в стандарті. Це сатурація при диханні атмосферним повітрям менше або дорівнює 92%. Сатурація вимірюється за допомогою пульсоксиметра. Абсолютно простий неінвазивний метод, який свідчить про функціональний стан дихальної системи, якщо грубо говорити. Частота дихання менше 10 або більше 30 на 1 хвилину є показаннями для госпіталізації. А також пацієнти з тяжкими хронічними захворюваннями. Це захворювання серцево-судинної системи, дихальної системи, цукрового діабету в стадії декомпенсації. Ці пацієнти можуть госпіталізуватися до стаціонарів.
В принципі, якщо ми говоримо на сьогоднішній день, то пацієнти з середньотяжким перебігом, без факторів ризику тяжкого перебігу коронавірусної хвороби також можуть лікуватися в амбулаторних умовах.
Якщо говорити про лікувальний комплекс в амбулаторних умовах – це адекватне харчування, вживання достатньої кількості рідини, симптоматична терапія жарознижувальними, якщо температура перевищує 38,5 градусів, застосовуючи «Парацетамол» або «Ібупрофен». В принципі все. Звичайно, зараз говорять про вітаміни – вітамін С, вітамін D, цинк. Переконливої доказової бази немає. Але кожному організму зазвичай потрібні і вітаміни, і мікроелементи. Тобто якщо у фізіологічних дозах ми отримаємо вітаміни та мікроелементи, то гірше від цього не буде.
– Коли я хворіла на COVID, один знайомий мені написав, що наш сусід по дачі лікувався випарами зі спирту. Це якісь такі дихальні «примочки». Він мені дуже настійливо рекомендував. Я цього не робила, але мені доводилося вже читати, що це використовують. Наскільки це ефективно?
– У ЗМІ, в соцмережах є рецепти які завгодно, починаючи від радіохвильових випромінювань, закінчуючи внутрішньовенним введенням спирту. Доказової бази таких методів абсолютно немає.
Ми маємо розуміти і розуміємо дійсно, що антисептичні засоби, які мають концентрацію спирту 70%, вбивають вірус. Але для того, щоб в організмі людини концентрація спирту була 70%, так, щоб вбити весь вірус, то це летальна доза. Людина не виживе. Тому такі методи наукового обґрунтування просто не можуть мати.
Можливо, ряд наших співгромадян будуть говорити, що ці методи є ефективними. Чому? Тому що переважна більшість пацієнтів хворіють у легкій формі. Тобто 80% переносить COVID відносно легко. І лише 15-20% мають тяжкий або вкрай тяжкий перебіг. Дійсно, застосування будь-яких засобів, які не вбивають пацієнта з нетяжким COVID начебто здаються нам ефективними.
– Я читала статтю у The Wall Street Journal якраз про довгий COVID і про ускладнення після COVID. І там згадується, що багато пацієнтів мають порушення пам’яті, мозкової діяльності, є люди, які не пам’ятають, де вони живуть. Аж до такого. А інші просто не пам’ятають куди поклали щось. І хтось може оцінити, що з ним відбувається, а хтось – ні. Чи в Україні проводяться дослідження, аналіз ускладнень, хтось Wall Street Journal за цим спостерігає?
– Мені поки що наразі невідомо про проведення таких досліджень. Але в ранньому періоді реконвалесценції дійсно в деяких пацієнтів, особливо при тяжкому і вкрай тяжкому перебігові захворювання, ми бачимо порушення функцій вищої нервової діяльності, у тому числі когнітивних функцій. Так. Як довго це триватиме, покаже час і наступні наукові дослідження.
– Там також згадується про інші впливи COVID-19. Виходить, що це системне захворювання, яке має і системні наслідки, але які проявляються у кожної людини по-різному, у когось це ускладнення впливає на нервову систему, у когось на нирки, на печінку. І люди можуть потім страждати від цих захворювань.
Чи в Україні, коли збираються робочі групи, працюють над тим, щоб не лише ліквідувати швидко симптоми, а й думають, як запобігти подальшим проблемам?
– Досить мало інформації на сьогодні про віддалені, відстрочені результати у пацієнтів, які одужали після COVID -19. Тому що в принципі в Україні кількість захворювань стрімко почала зростати останні 4-5 місяців. Якщо провести паралелі з пандемією вірусу грипу Н1N1, то дійсно тоді було дуже багато ускладнених ГРВІ, викликаних вірусом Н1N1 грипу типу А у вигляді фіброзів легень. Але ці фібрози проходили через 6-9 місяців. Як вони себе поводять при COVID? З власного досвіду можу сказати, що зміни при КТ, при рентгенограмі органів грудної порожнини – 3-4 місяці вони зберігаються. Потім ці зміни стають менш вираженими і поступово зникають. Але це 3-4 місяці. Говорити про стійкий фіброз ми зможемо не раніше, ніж через ще 6-9 місяців.
– Чим страшний стійкий фіброз, якщо він буде? Люди повинні знати, що якщо є якісь проблеми зі здоров’ям після COVID, то їх потрібно лікувати, щоб не виник, зокрема, фіброз. Чи це правильна постановка питання?
– Профілактики фіброзу насправді немає. Відповідно до доказових даних специфічної профілактики розвитку фіброзу після гострих вірусних захворювань дихальної системи немає. Рекомендації… включали застосування гормонів групи глюкокортикостероїдів з метою профілактики фіброзу. Але ці рекомендації були виключені нещодавно, оскільки величезна кількість спостережень довела відсутність ефекту щодо попередження розвитку фіброзу.
Якщо розвивається фіброз ( на сьогодні, хочу повторити, що ми не знаємо, чи буде він розвиватися, буде він стійкий, чи ці зміни все-таки будуть зникати абсолютно у всіх пацієнтів), якщо він буде масивним, то це супроводжуватиметься хронічною дихальною недостатністю. Ступінь вираженості – то вже інше питання.
– На одному з попередніх ефірів ми вже говорили про лікування коронавірусу, здебільшого про лікування легкого перебігу. І люди, які дивилися цю програму, ставлять запитання. Я хотіла би декілька з них адресувати вам.
Зокрема Ірина Кабанець пише: «Підкажіть, будь ласка, перехворіла на COVID, залишилася задишка. Що робити? Як лікувати?».
– Питання, який час зберігається ця задишка. Дійсно більшість пацієнтів, які перехворіли на COVID, скаржаться ще 2-3 тижні після начебто клінічного одужання на те, що зберігається задишка. Якщо задишка зберігається більше місяця, звісно, у цьому випадку потрібно контролювати насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем. Якщо показники сатурації задовільні, то потрібні додаткові обстеження, тобто або рентгенологічне дослідження органів грудної клітини, дослідження функцій системи зовнішнього дихання, спірограма.
Але тут в кожному індивідуальному випадку слід розглядати ситуацію. Можливо, це пов’язано з серцевою недостатністю, у тому числі коли вона маніфестує у вигляді задишки тривалої.
– Тетяна Сиченко запитує: «А якщо супутнє захворювання – гострий бронхіт, то без антибіотиків ніяк не обійтися?». Чи все ж таки можна обійтися?
– Для призначення антибіотиків є чіткий критерій. У новій редакції протоколу, який, я сподіваюся, буде підписаний міністром найближчим часом, взагалі зазначено, що при легкій, при середньо-тяжкій формі протипоказано призначення антибактеріальних препаратів. Є чіткий критерій для призначення антибіотиків. Це лейкоцитоз, «зсув формули вліво», гнійний характер мокроти, яку хворий відкашлює, і підвищення рівня прокальцетоніну. Тобто обґрунтована підозра на приєднання бактеріальної інфекції або підтвердження приєднання бактеріальної флори у пацієнта хворого на COVID-19. Є чіткі протокольні критерії, які нам підтверджують приєднання бактерії.
Є американське дослідження, нещодавно опубліковане, ретроспективне. Понад 1700 пацієнтів увійшло в це дослідження. Хворі, які хворіли на коронавірусну хворобу, то лише у 3,5% випадків було приєднання бактеріальної флори. 97,5% хворих коронавірусом не мали приєднання бактеріальної флори, тобто не потребували призначення антибактеріальних препаратів. Хоча навіть в США, у цьому дослідженні ретроспективному, 50% отримували антибіотики.
– Ми на початку згадали питання тромбозів. І один з аналізів крові, які, як правило, призначають, крім тих, які ви щойно згадали – це D-димер. Коли потрібно його призначати? Наскільки людям, які лікуються амбулаторно і навіть важкохворі, потрібен? І наскільки це може змінити тактику лікування?
– На мій погляд, показник D-димеру є одним із найважливіших показників лабораторного моніторингу пацієнтів з COVID-19. Особливо ми пам’ятаємо про найбільш небезпечні дні ускладнень. Це з 8-ої по 12-у, 13-у добу від початку маніфестації захворювання. Пацієнти з високим ризиком венозної тромбоемболії, як мені здається, повинні особливо наприкінці першого тижня контролювати рівень D-димер. У багатьох пацієнтів він підвищений. Якщо він підвищений в 1,5-2 рази, то в принципі якоїсь специфічної профілактики не потрібно. Якщо він підвищений більше, ніж у 1,5 рази, то тут вже слід консультуватися з лікарем і в деяких випадках призначати препарати для фармакологічної профілактики венозного тромбоемболізму. Як правило, це низькомолекулярні гепарини.
– Чи роблять це сімейні лікарі? Чи це все-таки вже робота лікарів другої ланки?
– Це, скоріше, робота другої ланки. Оскільки на сімейних лікарів мегавеличезне навантаження. Хоча призначити пацієнту дослідження D-димеру, особливо якщо пацієнт знаходиться в групі ризику, це не складно. Якщо він буде високим, досить часто по своїх пацієнтах можу сказати, що тяжкий перебіг супроводжується зростанням D-димеру у 20-30 разів. Тобто в цьому випадку ми мусимо застосовувати лікувальні дози препаратів для профілактики венозного тромбоемболізму. І це можливо в умовах лише стаціонару звичайно.
– Тобто наскільки все ж таки він у людини має бути підвищений, щоб людина вже зверталася у стаціонар, наполягала, скажімо так, що мені потрібно у стаціонар?
– До критеріїв госпіталізації показник D-димеру не входить. Але якщо D-димер при верхній межі 500, ми бачимо, підвищений в 10 разів і вище, то ризик виникнення тромбоемболічних ускладнень є вкрай високим. І основна причина смерті пацієнтів з коронавірусною хворобою – це саме тромбоемболія мілких гілок легеневої артерії, інфаркти та інсульти. Але на першому місці все таки тромбоемболія мілких гілок легеневої артерії. І з такими цифрами все-таки слід наполягати на госпіталізації. Тут стаціонарна допомога потрібна.
– А буває таке, що сатурація крові в нормі, С-реактивний білок нормальний, лейкоцитарного зсуву немає, а D-димер поганий?
– Буває. Це різні речі. Ми говоримо С-реактивний білок – це маркер запалення. А якщо говорити про С-реактивний протеїн, то в пацієнтів з коронавірусною хворобою при середньотяжкому, тяжкому і критичному перебігу завжди був високий. Тобто я не бачив пацієнтів з тяжким COVID з нормальним показником С-реактивного протеїну.
D-димер – це показник, який відображає фібриноліз, тобто розчеплення вже утворених тромбів. Тобто це різні лабораторно показники. І дійсно бувають такі випадки і досить часто, коли показники загального аналізу крові, тобто лейкоцити, формула крові залишаються в межах референтних значень, а D-димер буде високим.
– «Біовен» – не зовсім нове досягнення української фармацевтики, але щойно визнане як препарат, який можна рекомендувати при COVID-19. Ви були на початку противником цього препарату. Потім сказали про те, що його можна вживати за підписання згоди пацієнта, лише для надскладних випадків. Наскільки він ефективний?
– Дійсно спочатку я не те, що був проти, не було жодних даних, які обґрунтовували би можливість застосування імуноглобуліну G, нормального, людського в комплексі лікування хворих з COVID-19. Було розпочате українське дослідження, з адекватним дизайном. І я був проти того, щоб включати препарат в даному випадку з назвою «Біовен» (не лише «Біовен» доступний на ринку України, ми говоримо просто про імуноглобулін групи G) доти, поки не будуть опубліковані результати клінічного дослідження.
Дослідження було закінчене. Державний експертний центр провів експертизу звіту. І минулої п’ятниці дав висновок щодо ефективності використання даного препарату. Цифри дійсно показують його ефективність.
Перший мій досвід застосування препарату «Біовен» був 13-14 жовтня цього року. Пацієнт 46 років, вкрай тяжкий стан, критичний понад 90% ураження легень. І ця спроба, цей перший досвід, як крик відчаю був. Ми спробували на цьому молодому пацієнті. І в принципі на сьогодні пацієнт вже вдома. Тобто динаміка була позитивна.
Мій особистий досвід на сьогодні нараховує вже сьомий випадок. Учора в Херсоні ще одному пацієнту призначили, начебто вже є позитивна динаміка. Тобто це вже сьомий пацієнт, яким я застосовував або рекомендував застосовувати імуноглобулін G. Це пацієнти з критичним перебігом. І ще важливий момент, який також повинен бути включений у протокол – пацієнти всі з вираженою лімфопенією. Шість пацієнтів, в п’яти рівень лімфоцитів був від 2-ох до 4-ох, в одного пацієнта лімфоцити були 8 при нормальному нижньому референтному значенні 19% у формулі крові.
– Тобто з «Біовеном» – не поспішаємо купувати?
– Імуноглобулін G.
–Головний санітарний лікар у середу ощасливив українців тим, що на початку року в Україну завезуть велику кількість безплатної вакцини, наскільки я зрозуміла, це буде вакцина від Pfizer чи BioNTech. Є ще від компанії Moderna. Чи є інформація про те, як будуть розподіляти вакцини, хто має бути в першу чергу вакцинований?
– Вирішене питання про виділення 8 мільйонів доз вакцини для України. Оскільки кожна країна світу стоїть в черзі за якісною вакциною. Ми знаємо, що наші східні сусіди також розробили вакцину. Але про її якість, я думаю, не варто говорити. Ми вже бачимо щодня повідомлення про захворювання східних сусідів вакцинованих. Ну, і вакцина російська не пройшла основний етап клінічних досліджень, третю фазу клінічних досліджень, в якій до 50% препаратів відсіюються.
8 мільйонів доз наша країна отримає. Досягнуто домовленостей. Як вони будуть розподілятися? Це в першу чергу те, що говорить і Віктор Кирилович (Ляшко – ред.), і Максим Володимирович (Степанов – ред.), будуть розподілятися серед пацієнтів груп ризику.
– А, можливо, групам ризику і не можна?
– Третя фаза клінічних досліджень якраз і передбачає побічні ефекти у різних категорій пацієнтів і потенційні побічні ефекти того чи іншого препарату, вакцини у тому числі. Тобто якщо FDA схвалює результати досліджень і схвалює застосування того чи іншого препарату… ми знаємо FDA США дуже жорсткий аналіз проводить усіх препаратів, засобів, які вони реєструють. Тому всі можливі побічні ефекти будуть враховані і сформовані протипоказання до застосування вакцини.
– Тобто вакцина буде лише для груп ризику. Чи можна буде купувати? Чи не буде зловживань в цьому питанні?
– Важко сказати. Якщо 8 мільйонів буде придбано за бюджетні кошти, то ці вакцини, які будуть придбані за бюджетні кошти, в аптечну мережу не надійдуть. Я не впевнений, що всі 40 мільйонів українців матимуть бажання вакцинуватися від COVID. Ми розуміємо, що велика кількість наших співгромадян перехворіли. І велика кількість, зрозуміло, не захоче вакцинуватися. Є люди, які взагалі противники вакцинації.
– Але тут не 8 мільйонів, а 4. Тому що вакцинуватися треба двічі.
– 4 мільйони осіб – це 10%. Важко сказати. В аптечну мережу вона не поступить. Будуть розподілятися, мабуть, так, як і всі лікарські препарати. Так само, як і той «Ремдесивір», який зайшов минулого тижня, розподілений по департаментах охорони здоров’я, тобто по кожній області. А далі департамент вже розподіляє по лікувальних закладах. Це буде вирішуватися централізовано. Поки що це, я думаю, не врегульовано, поки немає вакцини.
– Ви кажете, що українці, які вже перехворіли, не захочуть вакцинуватися. Але є й приклади, коли українці перехворіли двічі вже. А один з лікарів, львівський пульмонолог казав, що він знає пацієнтів, його власних пацієнтів, які хворіли вже тричі. Я не знаю, наскільки це офіційно підтверджено. Але він сказав, що таке є. З яким рівнем антитіл імуноглобуліну G можна заразитися наново? Чи це буде інший штам COVID?
– Досить важко відповісти на це запитання. Оскільки дійсно є випадки, коли люди хворіють по другому разу з позитивними ПЛРами, з відповідною клінічною картиною, яка відповідає захворюванню на COVID-19.
Друге питання абсолютно слушне, про те, що вірус мутує. Ми бачимо вже декілька штамів таких принципових, які відрізняються між собою, які вже виділені у різних країнах світу. Вакцина створена проти одного штаму, найбільш поширеного, найбільш «популярного». Що буде на початку січня? Чи не з’явиться ще декілька штамів? І чи буде ефективна вакцина проти інших штамів? Дуже сумнівно.
– До речі, я згадала львівського пульмонолога. Він стверджує, що запатентував антиковідне лікування крапельницями на основі спирту. Я думаю, що ви як експерт МОЗу знаєте про цей патент.
– Я бачив цей патент і не лише в соцмережах. Ви знаєте, в Україні дуже легко запатентувати будь-що. Тобто ми з вами зараз можемо написати якусь нісенітницю і науково це розписати та запатентувати. Це не складно насправді. Трошки грошей заплатити офіційно – є у вас патент. Декілька місяців тому, ще влітку, було заявлено на пресконференції про «страшенну ефективність» використання внутрішньовенного спирту у пацієнтів з COVID-19 у пацієнтів у Львівській області. Я відразу, коли подивився цю пресконференцію, зателефонував обласному анестезіологу Львівської області, професору Підгірному. Ярослав Михайлович обдзвонив абсолютно усіх районних анестезіологів – у жодному відділенні інтенсивної терапії Львівської області не було проведено інфузії внутрішньовенної спирту.
Згодом з’явилася інформація, що в Тернопільській області лікують пацієнтів внутрішньовенними інфузіями спирту. Зателефонував обласному тернопільському анестезіологу Олегу Вікторовичу… Через декілька годин він повідомив також, що у жодному лікувальному закладі цей метод не використовувався і не може використовуватися.
Я дуже сумніваюся в тому, що дійсно було проведене ефективне, взагалі якесь клінічне дослідження. Це перше. Якщо воно і було проведене, то результати цього дослідження не надані ні відкритій пресі, ні МОЗ для того, щоб можна було проаналізувати первинну медичну документацію, тих пацієнтів, наявність інформованої згоди. Мені здається, що це просто фантазія автора, і пацієнтів реальних не було.
– Є такі препарати, як, наприклад, «Протефлазід» або «Арбідол» і так далі. Багато людей користуються ними. Наскільки вони ефективні?
– Доказових даних щодо ефективності «Протефлазіду» і «Арбідолу» немає жодних. Бачив в соцмережах, люди, які демонстрували експеримент, були співробітниками виробництва препарату «Протефлазід». Штам вірусу поміщався у пробірку з розчином «Протефлазіду». Пам’ятаємо, що там 70% спирт. Потім досліджувався цей 70% спирт і показували, що там немає вірусу живого.
Прекрасно ми розуміємо, що можна було і без цієї «травки-муравки», а просто у спирт помістити культуру вірусу, і вона там загинула би від спирту. Якщо людина приймає 10-15 крапель «Протефлазіду», то концентрації 70% в організмі людини не буде. Тобто обґрунтування цього експерименту і перенесення його на клінічну практику абсолютно нерівнозначне. Кому подобається, то в принципі 15 крапель не зашкодять, але те, що на вірус це не справляє ніякого ефекту, то це точно.
Був висновок і посилання на вивчення одним із інститутів НАНУ ефективності «Протефлазіду», але там вивчався абсолютно інший штам вірусу, коронавірусу, але абсолютно не SARS-CoV-2.
– Дуже часто мені доводилося чути, що використовують при лікуванні COVID (комусь призначають, а хтось сам собі призначає) «Дексаметазон», гормональні препарати. Наскільки це небезпечно?
– Бум з «Дексаметазоном» відбувся після публікації результатів дослідження британського Recovery Trial, коли британці показали (досить велика вибірка, там було залучено понад 11 тисяч пацієнтів, вибірка з «Дексаметазоном» – майже 3 тисячі пацієнтів, репрезентативна) результати досліджень з ефективністю використання невисоких доз «Дексаметазону» (це 6 міліграм на добу) у хворих кисневозалежних. Дійсно там зменшувалася летальність (достовірні дані) і зменшувалася тривалість лікування пацієнтів.
Але ще раз наголошую, що це пацієнти кисневозалежні, ті, які мають сатурацію нижче 90 без кисню, які потребують кисневої терапії – чи назальні канюлі, чи лицьова маска, чи неінвазивна або штучна вентиляція легень. У цьому випадку – так, ефективно.
Але ж публікація результатів Recovery Trial, включення «Дексаметазону» для тяжких і вкрай тяжких пацієнтів призвело до того, що величезна кількість лікарів первинної ланки почали призначати «Дексаметазон» амбулаторним пацієнтам з нормальною сатурацією. Там жодного ефекту не буде. Ніякої користі, окрім шкоди.
– Питання з киснем. Дуже багато людей зараз шукають концентратори, волонтери збирають гроші на них, кажуть, що в лікарнях не вистачає кисню. Наскільки це критично важливо? І чи може пацієнт з низькою сатурацією вижити все-таки без кисню?
– Маємо розуміти, що кисень – це перше, що має бути в комплексі лікування у пацієнта з коронавірусною хворобою тяжкого перебігу. Тобто, якщо ми говоримо про легкий і середньотяжкий перебіг, то в більшості випадків можливо обійтися без кисню. Якщо ми говоримо про тяжкий і критичний перебіг – без кисню обійтися не можна.
Нормальні показники насичення гемоглобіну артеріальної крові киснем або сатурація становлять 95-99%. Говорити про низьку сатурацію, то 94% – це також низька сатурація, але в принципі з сатурацією 94%, якщо вона не знижується, а стабільно тримається на цифрі 94, то жити в принципі можна. Якщо сатурація 85%, 80%, інколи пацієнти перебувають вдома навіть з сатурацією 72-75%, тривала гіпоксія призводить до більш швидкого розвитку ускладнень і тромбозів, і негативних динамічних змін, які відбуваються у хворого.
– Вони її не перевіряють? Чи просто не знають, що з ними коїться?
– Не завжди перевіряють. Досить часто ми маємо пацієнтів, які госпіталізуються, не маючи вдома пульсоксиметра. Хоча пульсоксиметр коштує не так багато грошей. І ніж робити КТ, краще все-таки придбати пульсоксиметр. Набагато дешевше, набагато корисніше.
КТ органів грудної порожнини, якому приділяється надмірна увага з боку і лікарів, і людей, які захворіли на COVID-19, абсолютно не обґрунтовано. КТ, по-перше, дорого, по-друге, шкідливо, по-третє, немає абсолютно ніякого значення в плані показань до госпіталізації або тактики ведення.
Ми можемо бачити на КТ органів грудної порожнини ураження 70-80% легеневої тканини, а сатурація при цьому буде 98%. А можемо бачити ураження легеневої тканини на 10-15%, а сатурація буде без кисню 70% чи 80%. Навіть в деяких лікувальних закладах (знову ж таки проводять ці моніторингові візити) пацієнт буває без кисню з сатурацією 70%. Це недопустимо. І шанси вижити у пацієнта, який тривалий час перебуває з такою сатурацією, зводяться до мінімуму.
– А як бути, якщо кисню все ж таки немає?
– Якщо кисню немає, кисневий концентратор, гаряча лінія МОЗ, соцмережі. Просто з лікувального закладу інформувати про те, що у мене немає кисню. Є лікувальний заклад навіть в місті Києві. Нещодавно проводили моніторинговий візит. Відділення на 38 ліжок і 7 виходів кисню. Тобто не можна говорити, що цей заклад адекватно забезпечений.
– Ви працюєте в комісії при МОЗ. Яка цьому питанню приділяється увага?
– Тут переважно вина навіть не МОЗ, і не керівників департаментів охорони здоров’я, а керівників лікувальних закладів. От у цьому лікувальному закладі, спілкуюсь з головним лікарем, пояснюю, що у вас буде висока летальність через те, що у вас недостатньо кисню. А він мені говорить, що йому кисень не потрібен, тому що COVID колись закінчиться, і що ж він буде вкладати гроші у кисень.
Вибачте, я глибоко переконаний, що ця людина не може очолювати лікувальний заклад. І в принципі інформував про це директора департаменту охорони здоров’я. Сподіваюся, що заходи щодо налагодження або забезпечення киснем адекватної кількості ліжок найближчим часом все-таки будуть.
– Чи можна сказати, що проблем багато в неякісному лікуванні через лікарів, через керівників закладів охорони здоров’я?
–Керівників закладів в першу чергу. Цей заклад, про який я говорю, не хочу називати номер лікарні, прекрасні лікарі, які використовують протокол, які в 2 рази зменшили кількість призначення антибіотиків. Бачать, що дійсно не потрібні ті антибіотики. Лікарі відділення інтенсивної терапії просто виснажені настільки, працюють з у 2,5 рази більше пацієнтами, ніж розраховане те відділення інтенсивної терапії. Тобто прості лікарі вивертаються просто навиворіт. А розуміння з боку керівника про необхідність забезпечення перш за все киснем немає.
Хоча знову ж таки і міністр говорив, і доручення уряду було ще в першій половині серпня про необхідність забезпечення ковідних ліжок щонайменше на 80% киснем. Є гроші, 572 мільйони і ще 800 мільйонів Кабмін виділив на регіони для забезпечення киснем. Тобто ті керівники, які хочуть, знаходять можливості, задіюють якісь власні знайомства і зв’язки (тобто там і №4, Олександрівська лікарня міста Києва), задіюють всі свої можливі важелі для того, щоб поставити ще одну цистерну, щоб якнайбільше розвести цих кисневих точок. А є такі, які говорять, що цього не потрібно. Тим більше, ще раз кажу, що гроші є, і місто, і центральний бюджет дає ці гроші.
– Є багато людей, які кажуть, що не потрібен карантин «вихідного дня». Лікарі за карантин «вихідного дня»? Чи лікарі за карантин всеохоплюючий?
– Чесно? Я проти будь-якого карантину. Так не хочеться карантину, хочеться нормально жити. З одного боку. З іншого боку, ми всі маємо розуміти, що якщо кількість осіб, які хворіють, нових захворювань щодня буде 15-20 тисяч, то медицина ляже. І просто у нас будуть ті кадри, які ми бачили під час першої хвилі на півночі Італії, тобто трупи на підлогах, трупи у приймальних відділеннях.
Якщо кількість захворювань триватиме, мабуть, тижнів два з кількістю 15-20 тисяч нових випадків, тобто зрозуміло, що і тяжких хворих буде набагато більше. Тобто ми просто вже не витримаємо. У нас у відділенні інтенсивної терапії лікарні №17, де я працюю, 10 ліжок – 10-11 хворих. Менше хворих у нас практично не буває.
– Це ж не так багато?
– Для відділення інтенсивної терапії це досить багато. Ковідний корпус у нас на 60 ліжок. І 10-11 хворих постійно у відділенні інтенсивної терапії. Це важка робота. Це не терапевтичне відділення або інфекційні відділення. Тобто тут 24 на 7, фактично ти фізично не можеш відійти від пацієнта.
Я щойно з чергування. Заходячи в «червону» зону на 4-4,5 години, ти звідти вже через ці 4-4,5 години просто виповзаєш, працюючи один без санітарки і медсестри. У кращому випадку нас вдень по двоє заходить.
– Чому без санітарки і медсестри?
– Недостатньо кадрів. Санітарки наші звільнилися. У нас була одна велика реанімація. Ми зараз були змушені під час COVID розділитися на дві, тобто частина персоналу лишилася в реанімації, яка приймає політравми, оскільки це ургентна ситуація. І Центр політравми правого берега міста Києва – це саме лікарня №17. Інша частина персоналу перейшла в інфекційний корпус. Тобто штат розділився на два. Він не збільшився, ставки не збільшилися.
Ще в березні з восьми санітарок звільнилося чотири. І так їх ніде не взялося. І з медичних сестер практично ніхто не погодився працювати в інфекційній реанімації. На той час не знали, яка буде зарплата, не розуміли, наскільки це страшно чи не страшно в COVID працювати. Таким чином у нас 20 людей у штаті відділення інтенсивної терапії – 11 лікарів, 9 медсестер. При чому одна медсестра, яка постійно працює, і 9 – це студенти старших курсів Національного медичного університету імені Богомольця. Ось так і працюємо. Начебто одна санітарка в нас з’являється. Учора телефонувала. Можливо, вона у нас буде працювати.
– Це, очевидно, одна з тих, яких закликала заступниця міністра йти на роботу, серед підприємців?
– Можливо. Зарплати абсолютно непогані. Тобто тут критика на адресу Ірини Володимирівни (заступниці міністра Микичак – ред.) звучала. В принципі кому немає чого їсти, ми завжди раді допомозі. Зарплати в нашій лікарні абсолютно непогані в порівнянні з тим, що були до COVID. 300% надбавки від КМДА, і якісь премії. Тобто в принципі з голоду не помреш. Єдине, що потрібно важко працювати.
– Людина, яка боїться захворіти, у неї є страхи, або вже захворіла, має легкий перебіг, але вночі прокидається і пітніє, бо їй страшно… Паніка. Як можна заспокоїти цих людей?
– Дихання свіжим повітрям, помірні фізичні навантаження, якщо ми говоримо про легкий перебіг. Обов’язково має бути пульсоксиметр. Якщо у вас сатурація вище 94%, то взагалі немає про що переживати. Помірні фізичні навантаження, адекватне харчування, з вітамінами, тобто повноцінне, раціональне харчування, пиття великої кількості рідини, не менше 3 літрів для більшості людей, якщо немає у хворого хронічної серцевої недостатності, то 3-3,5 літри на день слід випивати. Ну, і здоровий мозок. Тобто налаштувати себе на позитив. І тоді все закінчиться позитивно.
– Ви сказали про свіже повітря. А як же ж бути з самоізоляцією? Тому що, коли людина хвора, вона не може ходити на свіже повітря.
– Є балкони, є вікна. Можна провітрювати приміщення.
– Все ж таки як треба жити родині, якщо одна людина хвора на COVID?
– Якщо це квартира або навіть будинок, то в принципі намагатися максимально ізолюватися. При перетині з хворою людиною одних і тих самих приміщень (ми розуміємо, що це туалет, ванна кімната, кухня) використовувати захисні маски. Використання захисної маски особою, яка хворіє, і особою, яка не хворіє, у 95% дозволяє уникнути інфікування.
Обробка поверхонь, яких ви торкаєтеся, ізоляція хворого члена родини в окремому приміщенні, часте прибирання приміщення, у тому числі використовуючи або спиртовмісні антисептики, або хлорвмісні антисептики, провітрювання приміщень. В принципі величезна кількість випадків на сьогодні, коли в родині хворіє хтось один чи два члени родини, а решта, дотримуючись протиепідемічних простих заходів, не хворіють.
– Я можу це підтвердити на власному досвіді. У нас в родині так і було.
Але є ще одне запитання. Якщо захворів член родини, а інший вже перехворів місяць чи два тому, чи потрібно йому самоізолюватися?
– Теоретично не потрібно. Тому що ми все-таки сподіваємося, що імунітет хоча би декілька місяців триває. Але заходів таких протиепідеміологічних, мені здається, все-таки слід дотримуватися. Оскільки знов-таки ми говоримо про випадки повторного захворювання. З того, що я знаю, це 4-6 місяців після першої хвороби.
Додавайте "Шляхту" у свої джерела Google Новини